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TERMO DE REPRESENTAÇÃO DO REPRESENTANTE DA VÍTIMA

TERMO DE REPRESENTAÇÃO DO REPRESENTANTE DA VÍTIMA (Art. 39, § 1º do CPP)
DELEGACIA REGIONAL DE POLÍCIA DO ESTADO DE (XXX)

Aos (xx) dias do mês de (xxx) do ano de (xxxx), nesta cidade de (xxx), na sede da Delegacia de Polícia, onde se encontrava o NOME DO DELEGADO DE POLÍCIA, Delegado respectivo, comigo, escrivão de seu cargo, que a este termo subscreve, compareceu NOME DO(A) REQUERENTE, (Nacionalidade), (Profissão), (Estado Civil), portador da Carteira de Identidade nº (xxx), inscrito no CPF sob o nº (xxx), residente e domiciliado à Rua (xxx), nº (xxx), Bairro (xxx), Cidade (xxx), Cep. (xxx), no Estado de (xxx), tendo esta declarado a intenção de representar contra NOME DO REQUERIDO, em virtude do fato deste ter mantido com a REQUERENTE relações sexuais, expondo-a a contágio de moléstia venérea, da qual o REQUERIDO é portador, e sabe-se nesta condição. Minudencia suas explicações contando que na noite de (xx/xx/xxxx), após encontrarem-se numa festa de um amigo em comum, ela e o REQUERIDO, dado o laço de intimidade que rapidamente se estabeleceu entre ambos, mantiveram relações sexuais. Naturalmente empolgada com o encontro íntimo, a vítima ligou para a Sra. (xxx), prima do ofensor, a fim de melhor saber sobre sua pessoa, dado seu interesse. Foi quando, para sua decepção e apreensão, a prima, de convívio bastante próximo do ofensor, relatou-lhe ser este portador da doença venérea (xxx), e que há muito o ofensor sabia-se acometido da enfermidade venérea. Solicita, assim, seja instaurado o Inquérito Policial a respeito do fato, de forma que possa, a seu tempo, o ilustre representante do Ministério Público promover a competente ação penal. Nada mais. Lido e achado conforme, vai devidamente assinado. Eu, NOME DO ESCRIVÃO, escrivão que o datilografei e assino.

(Assinatura do Delegado)

(Assinatura do(a) Requerente)

(Assinatura do Escrivão)

Fonte: Universo Jurídico

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